Как преодолеть последствия ишемического инсульта?

Инсульт – широко распространенное заболевание, которое может возникнуть не только у пожилых людей. В России у граждан не всегда есть здоровый образ жизни, а также нет привычки обращаться к врачу для профилактики заболеваний. Однако, наиболее высокое количество пациентов, погибших от инсульта, диагностируется именно в нашей стране. Кроме того, лишь 20% людей, перенесших инсульт, могут вернуться к прежнему образу жизни. Поэтому наиболее важно уметь распознавать симптомы инсульта, чтобы начать лечение в своевременно. В данном обзоре вы найдете информацию о том, что такое инсльт, как его выявлять, и можно ли полностью восстановиться после этого заболевания.

Ишемический инсульт – это состояние, которое происходит в результате недостаточности кровообращения в головном мозге, и термин описывает нарушения неврологических функций. Острый ишемический инсульт срабатывает, когда происходит блокирование сосудов тромбами и эмболами. Нарушенный кровоток вызывает гибель тех участков головного мозга, которые были под его контролем, что приводит к нарушению их функций.

В зависимости от механизма появления заболевания, можно выделить следующие виды ишемического инсульта:

• Атеротромбоэмболический – появляется вследствие атеросклероза крупных артерий.
• Кардиоэмболический – эмбол формируется в полости сердца при аритмиях, пороках сердца, эндокардите и других заболеваниях.
• Лакунарный – возникает из-за перекрытия относительно мелкого сосуда.
• Инсульт другой этиологии – как правило, вызвается редкими причинами, такими как расслоение стенки крупной мозговой артерии, мигренозный приступ, наследственные сосудистые заболевания.
• Инсульт неустановленной этиологии – диагностируется, когда есть несколько равно вероятных факторов, вызвавших инсульт, и даже обследование не позволяет выявить конкретный фактор.

Ежегодно инсульт поражает около 800 000 человек в США, при этом в 82-92% случаях речь идет об ишемическом инсульте головного мозга. В России ежегодно регистрируется 400 000 инсультов, а 70–85% из них являются ишемическими. Ишемический инсульт обычно возникает внезапно, на фоне полного здоровья, зачастую – ночью или утром.

Симптомы ишемического инсульта включают в себя:

• Парез половины тела, конечности, реже всего – всего тела.
• Нарушение чувствительности половины тела.
• Нарушение зрения на один или оба глаза; выпадение полей зрения, двоение в глазах.
• Неразборчивая речь из-за нарушения произношения (дизартрия), перекошенное лицо.
• Снижение или полная потеря координации движений (атаксия).
• Головокружение, нистагм – непроизвольные движения глазных яблок.
• Несвязная речь, смешение понятий (афазия), нарушение сознания.

Чаще всего при ишемическом инсульте симптомы возникают в различных комбинациях, и есть самый простой тест, который можно провести до прибытия медицинской бригады:

1. Попросите больного улыбнуться или оскалить зубы. При инсульте улыбка будет асимметрична, лицо перекошено.
2. Попросите больного поднять обе руки, согнув их на 90 градусов (если пациент сидит или стоит) или на 45 градусов (если лежит) и удерживать их в течение 5 секунд. При инсульте одна рука опускается.
3. Попросите больного повторить простейшую фразу. При инсульте речь неразборчива.

Если у пациента появились любые признаки инсульта, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Когда происходит инсульт, можно уложить пострадавшего, приподняв его голову, и расстегнуть лишние элементы одежды, тем не менее, никакие лекарства нельзя назначать самостоятельно или пытаться давать их человеку, потерявшему сознание. Также не рекомендуется применять методы кровопускания или растирания мочек ушей, так как они бессмысленны и могут причинить больному вред. Если появляется рвота или пациент теряет сознание, голову больного следует повернуть на бок, достать язык из ротовой полости и прижать его так, чтобы он не западал. После этого – ждать прибытия скорой.

Прогноз восстановления здоровья после инсульта зависит от множества факторов. Смертность от инсультов в России находится на высоком уровне, составляя 175 летальных исходов на 100 000 человек в год. Каждый второй заболевший умирает в течение года, а 34,6% умирают в течение месяца после инсульта. Только 20% выживших пациентов могут полностью восстановиться, при этом им не присваивается группа инвалидности. Речь теряют 18% выживших, а 48% теряют способность двигаться.

Однако необходимо учитывать, что при ишемическом инсульте прогноз восстановления может быть вполне благоприятным. Но заранее необходимо предвидеть факторы, которые могут ухудшить прогноз и утяжелить последствия данного заболевания. К таким факторам можно отнести большой размер очага поражения, функционально значимые зоны мозга (в речевых и двигательных центрах), пожилой возраст пациента, грубые нарушения тонуса мышц, нарушение мышечно-суставного чувства, снижение уровня интеллекта и эмоциональные расстройства, такие как депрессия.

Неблагоприятный прогноз не означает, что ситуация безнадежна. Раннее начало реабилитации, сохранность интеллекта пациента, активная заинтересованность пациента в восстановлении и адекватно подобранная программа восстановления могут улучшить прогноз. Важно быстро и точно действовать, так как за каждый час развития болезни человек теряет 120 миллионов нейронов и стареет на 3,5 года. Чтобы спасти жизнь и дать пациенту шанс на полное восстановление, необходимо как можно скорее доставить пострадавшего от инсульта пациента в медицинский центр.

Последствия ишемического инсульта головного мозга могут быть классифицированы в несколько групп.

Первой и наиболее распространенной проблемой являются двигательные нарушения. В зависимости от области поражения мозга и масштаба этого поражения, может быть нарушена подвижность лица или одной или нескольких конечностей. Кроме того, если поражены отделы мозга, отвечающие за глотание, пациенту может потребоваться установка назогастрального зонда.

Вторым видом последствий являются речевые нарушения, которые могут быть обусловлены как поражением участков мозга, отвечающих за артикуляцию, так и ответственных за распознавание и формирование речи.

Третья группа последствий включает когнитивные и эмоционально-волевые расстройства. После инсульта, пациент может испытывать снижение интеллекта, памяти, внимания, а в тяжелых случаях — деменцию. Настроение человека часто меняется, появляются различные эмоциональные нарушения, например, депрессия.

Хотя все эти последствия становятся очевидными после окончания острого периода болезни, вначале на первый план выходят симптомы, такие как головная боль, дизартрия и двигательные нарушения, нарушение сознания. Кроме того, могут наблюдаться нестабильное артериальное давление, возможное нарушение ритма сердца, повышение температуры тела и судороги.

Лечение в стационаре: как обеспечить максимальную эффективность

Врач, проводящий обследование пациента в стационаре, изучает его неврологический статус, включая чувствительность и рефлексы. В некоторых западных странах, стандартным обследованием являются КТ- и МРТ-ангиография, но в России, такое обследование проводится не всем больным. Ошибки в диагностике ишемического инсульта, даже при очевидных клинических симптомах, происходят в 10% случаев если ни КТ, ни МРТ не проводились. Обследование необходимо сделать экстренно сразу после госпитализации, именно поэтому, в случае подозрения на инсульт, больной должен как можно быстрее оказаться в крупном сосудистом медицинском центре.

Согласно новейшим методам лечения, позиция современной медицины заключается в том, что «время = мозг», то есть потерянное время при лечении ишемического инсульта — потерянный мозг. Это связано с тем, что есть так называемое терапевтическое окно: время, в течение которого возникшие изменения могут быть обратимы при условии оказания грамотной медицинской помощи. В случае ишемического инсульта это время составляет от трех с половиной до шести часов.

Статистика демонстрирует, что большая часть времени теряется на догоспитальном этапе. Лишь половина пациентов, почувствовав недомогание, звонит в скорую, остальные пытаются связаться с родственниками или семейным врачом. В российских условиях время может быть потеряно и в стационаре, так как далеко не во всех городах есть крупные сосудистые центры, где обратившимся способны оказать квалифицированную помощь, большинство больниц в глубинке, диагностировав ишемический инсульт головного мозга, лечение проводят по старинке — ноотропами. Однако, клинические исследования показали неэффективность их применения при инсульте.

Американские стандарты лечения предусматривают, что в течение 60 минут после поступления пациента с подозрением на инсульт он должен быть обследован, приведен в стабильное состояние (осуществляется контроль дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений) и направлен на тромболитическую терапию. Российские клинические рекомендации не столь жестки: до начала тромболитической терапии должно пройти не более четырех с половиной часов, после чего она может считаться неэффективной.

Еще до госпитализации, врач скорой помощи начинает так называемую базисную терапию, которая продолжается в приемном покое. Ее цель — стабилизировать состояние пациента и поддержать работу органов и систем. Базисная терапия включает контроль температуры тела, борьбу с головной болью, купирование судорог (если есть), поддержание водно-электролитного баланса, контроль и коррекцию артериального давления, сердечной деятельности, уровня глюкозы в крови и кислородотерапию по показаниям.

Специфическое же лечение после ишемического инсульта — это тромболитическая (восстановление кровотока в сосуде) и антикоагулянтная (предотвращение появления тромбов) терапия.

Метод лечения тромболитической терапии заключается во введении тканевого активатора плазминогена внутрь вены, что способствует растворению тромбов через цепочку биохимических реакций.

Применение этой методики имеет свои показания. Так, для проведения тромболитической терапии возраст пациента должен составлять от 18 до 80 лет, при этом прошло не более четырех с половиной часов с момента начала заболевания.

Однако, противопоказания также существуют. К ним относятся:

• прошло более четырех с половиной часов со времени начала заболевания либо время его начала неизвестно (ночной инсульт);
• повышенная чувствительность к используемым лекарствам;
• артериальное давление выше 185/110;
• признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, аневризмы сосудов мозга, абсцесса мозга;
• недавние операции на головном или спинном мозге;
• подтвержденная язва желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в последние шесть месяцев;
• кровотечения из ЖКТ или половой системы (у женщин) в последние три месяца;
• прием противосвертывающих средств. Противопоказаний существует более 30.

По ходу процедуры другие лекарства не применяются, 90% от общей дозировки администрируется внутривенно струйно, а оставшиеся – капельно в течение часа. Врач постоянно следит за состоянием пациента, проверяя неврологический статус каждые 15 минут во время введения препарата и каждые 30 минут в течение последующих шести часов. Далее контроль проводится каждые 24 часа, также выясняется артериальное давление. По истечении суток после проведения процедуры, не рекомендуется делать внутримышечные инъекции и проводить катетеризацию подключичной вены.

Кровотечение является наиболее частым осложнением тромболитической терапии. В связи с большим количеством противопоказаний, проведение тромболизиса не осуществляется больше, чем у 5% пациентов в развитых странах.

Антитромбоцитарные препараты

Используются через 24 часа после проведения тромболизиса. Если тромболизис не проводится, то начинают применять антитромбоцитарные средства уже в остром периоде. Препарат «Аспирин» значительно снижает вероятность летального исхода от инсульта и уменьшает риск повторного возникновения.

Методика механической тромбэкстракции представляет собой перспективную и современную технику, применяемую для восстановления кровоснабжения в мозговых артериях. Ее отличительной особенностью является удаление тромбов с использованием высокотехнологичного инструментария под рентгеновским контролем. Врачи вводят в артерию стент и перемещают его к месту затруднения, а затем с помощью катетера извлекают закупорку.

Механическая тромбэкстракция имеет преимущества перед тромболизисом, так как ее действие более продолжительное, она может оказаться эффективной в течение шести-восьми часов с начала развития инсульта. Кроме того, данная методика имеет меньше противопоказаний. Однако ее осуществление требует наличия сложного оборудования и квалификации высококвалифицированных сосудистых хирургов. На данный момент немногие клиники в России обладают возможностями для проведения механической тромбэкстракции.

В устранении развивающегося отека мозга ключевую роль играет наблюдение врачей и назначение диуретических средств. Длительность пребывания в стационаре, необходимого для этой процедуры, зависит от индивидуального состояния каждого пациента.

Перестроить свой образ жизни после ишемического инсульта нельзя недооценивать. Если в первые дни, пациенты умирают из-за нарушения жизнедеятельности нервных центров, то позднее умертвление вызывается осложнениями из-за долгой неподвижности, прежде всего:

• застойной пневмонией;
• тромбофлебитами и тромбоэмболией;
• пролежнями и их инфицированием.

Поэтому особенно важно переворачивать пациента, чтобы он лежал на боку, не позволяя постельному белью складываться. Забота после ишемического инсульта включает в себя элементы восстановления, которые можно начинать сразу же, как только жизнь пациента не стоит под угрозой. Чем раньше начнется восстановление функций мозга после ишемического инсульта, тем более эффективным оно окажется. Пассивная гимнастика и массажного позволят предотвратить контрактуру - ограничение движения в суставах, которые возникают из-за полной неподвижности. Если пациент в сознании, то можно начинать занятия речевой гимнастикой и пассивной стимуляцией мышц.

Восстановление после ишемического инсульта может занять разное количество времени в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Чтобы обеспечить максимально эффективное восстановление мозга, необходимо начинать реабилитацию как можно раньше.

Соблюдение основных принципов реабилитации повышает вероятность успешного восстановления:

1. Раннее начало – если у пациента нет угрозы для жизни, следует как можно скорее начинать реабилитацию;
2. Последовательность, системность, продолжительность – необходимо подбирать методы в зависимости от состояния пациента. В начале может быть пассивная гимнастика и массаж, затем для восстановления нужны упражнения, которые требуют усилий. В программу могут быть включены лечебная физкультура, тренажеры и физиотерапевтические методы;
3. Комплексность – инсульт может привести к нарушению не только двигательных функций, но и психоэмоционального состояния. Реабилитационная программа должна включать упражнения для восстановления внимания, памяти и ассоциативного мышления. Иногда может потребоваться помощь логопеда, нейропсихолога или психиатра.

В идеальных условиях реабилитация состоит из нескольких этапов:

1. Первый этап – в остром периоде в условиях отделения;
2. Второй этап – в реабилитационном отделении стационара или в реабилитационном санатории;
3. Третий этап – амбулаторно-поликлинический этап, при отсутствии возможности посещения реабилитационного кабинета восстановление может проводиться на дому.

Фото: freepik.com